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| T | 次の文を読み、過去もしくは現在、「そういうことがあった」、「そういうことがある」と思えたら、チェックボックスにチェックを入れてください。 | ||||
| 1 | 目がよくかすみます | ||||
| 2 | 目が見えにくいと感じることがよくあります | ||||
| 3 | のどが詰まるような感じがよくあります | ||||
| 4 | いつもせきが出て困ります | ||||
| 5 | よく風邪をひきます | ||||
| 6 | 理由のわからない熱が出ることがあります | ||||
| 7 | 胸がどきどきすることがよくあります | ||||
| 8 | 心臓病があります | ||||
| 9 | 手足がよく冷えます | ||||
| 10 | 食欲がいつもありません | ||||
| 11 | 偏食があります | ||||
| 12 | よく吐き気がします | ||||
| 13 | 虫歯が多いです | ||||
| 14 | 胃をよくこわします | ||||
| 15 | よく下痢をします | ||||
| 16 | よく便秘をします | ||||
| 17 | 筋肉や肩がいつもこわばっています | ||||
| 18 | 肩や首筋がいつもこっています | ||||
| 19 | 皮膚が敏感でまけ易いです | ||||
| 20 | 顔がひどく赤くなることがあります | ||||
| 21 | 冬でも汗をかきます | ||||
| 22 | 皮膚にひどいかゆみがあります | ||||
| 23 | 皮膚によく蕁麻疹(じんましん)ができます | ||||
| 24 | いつも頭が重いです | ||||
| 25 | たびたびひどい目眩(めまい)がします | ||||
| 26 | 気が遠くなって、倒れそうになることがよくあります | ||||
| 27 | ツメをかむくせがあります | ||||
| 28 | よくどもります | ||||
| 29 | 寝小便をします | ||||
| (女性のみ) | |||||
| 30 | 月経が不順です | ||||
| 31 | 月経の時、身体の具合が悪くなったり気分が悪くなったりします | ||||
| (男女とも) | |||||
| 32 | 昼間、尿の回数はかなり多い方です | ||||
| 33 | 疲れてぐったりすることが、よくあります | ||||
| 34 | 朝起きると、いつも疲れた感じがあります | ||||
| 35 | ちょっと仕事をしただけで疲れます | ||||
| 36 | 身体が弱いので情けないと感じています | ||||
| 37 | 糖尿病があります | ||||
| 38 | 医師に甲状腺がはれていると言われました | ||||
| 39 | 寝つきが悪かったり、寝付いてもすぐ目が覚めます | ||||
| 40 | よく夢を見ます | ||||
| 41 | 毎日くつろぐ余裕はないです | ||||
| 42 | 毎日、お酒かタバコをひどくのみます | ||||
| 43 | 試験の時や質問された時、汗をかいたり震えたりします | ||||
| 44 | 目上の人が近づくと、ひどく緊張します | ||||
| 45 | 指図や命令をよく取り違えます | ||||
| 46 | 急いだり緊張したりしたとき、頭が混乱したり間違ったりし易いですか | ||||
| 47 | そばに知った人が居ないと、不安です | ||||
| 48 | よく決心をつけかねます。 | ||||
| 49 | 会合に出ても、孤独な感じがよくします | ||||
| 50 | よく不幸で憂うつな気持ちになります | ||||
| 51 | よく泣きます | ||||
| 52 | いつも惨(みじ)めな気持ちがします | ||||
| 53 | 人生には希望が無いように思えます | ||||
| 54 | 死にたいと思うことが時々あります | ||||
| 55 | よく、くよくよします | ||||
| 56 | ちょっとしたことでも、気になって仕方ないです | ||||
| 57 | 人から神経質だと思われています | ||||
| 58 | 感情を害しやすいです | ||||
| 59 | 人から批判されると、すぐ心が乱れます | ||||
| 60 | 友だちにも気を許さない方です | ||||
| 61 | すぐにかーっとなったり、イライラしたりします | ||||
| 62 | 人から指図されると腹が立ちます | ||||
| 63 | 自分の思うようにならないと、イライラします | ||||
| 64 | 急な物音で、飛び上がるように驚いたり、震えたりします | ||||
| 65 | 怒鳴りつけられると、すくんでしまいます | ||||
| 66 | 何か恐ろしい考えが、いつも頭に浮かんできます | ||||
| 67 | 突然、冷や汗が出たり、理由もなく怯(おび)えたりします | ||||
| 68 | 大きな病気にかかったことがあります | ||||
| 69 | 大けがをしたことがあります | ||||
| 70 | ちょっとした事故を起こしたり、ケガをしたりし易いです | ||||
| 71 | 身体のどこかに、痛みがあります | ||||
| 72 | 身体のどこかに、痺(しび)れか麻痺(まひ)があります | ||||
| 73 | 私の母親(と同じ立場にある人)は、しつけの時、体罰をしました | ||||
| 74 | 私の父親(と同じ立場にある人)は、しつけの時、体罰をしました | ||||
| 75 | 私の母親(と同じ立場にある人)は、何かにつけよく誉(ほ)めてくれました | ||||
| 76 | 私の父親(と同じ立場にある人)は、何かにつけよく誉(ほ)めてくれました | ||||
| 77 | 私の母親(と同じ立場にある人)は、何かにつけよく批判や非難をしました | ||||
| 78 | 私の父親(と同じ立場にある人)は、何かにつけよく批判や非難をしました | ||||
| 79 | 私の母親(と同じ立場にある人)の、私への接し方は、他の兄弟姉妹へのものと違いました | ||||
| 80 | 私の父親(と同じ立場にある人)の、私への接し方は、他の兄弟姉妹へのものと違いました | ||||
| 81 | 親(と同じ立場にある人)から罰として食事を抜かれたことがあります。 | ||||
| 82 | 親(と同じ立場にある人)によって長時間一人で放置されたことがあります | ||||
| 83 | 成人すれば、こんな大人になりたい、こんな職業につきたいと思っていました | ||||
| 84 | 事件や災害にみまわれたため、その後心が混乱し、生活が乱れるという体験をしたことがあります | ||||
| 85 | 学校の友人か職場の同僚か上司に、長期間にわたってイジメられたことがあります | ||||
| 86 | 性的な悪戯や暴行を受けたことがあります | ||||
| U | 上の質問で、チェックを入れた項目を記し、それについてそれぞれ次の3つの質問に答えてください。答えはメールに直接書き込んでください。 | ||
|---|---|---|---|
| @ A B |
それはどれくらいの期間続いていますか、あるいは、過去の場合、続きましたか。 過去の場合、それはいつ頃のことでしたか。 その具体的な内容を詳しく説明してください。 |
| 記載例 | |
|---|---|
| 29番 | @ 1年くらい。 A 小学校3年から4年にかけて。 B 週に3回くらいの割合で、お布団をべったり濡らしてしまいました。母親に見つからないようにしたかったのですが、すぐにばれてしまいました。でも、母親はちょっと怒っただけで、そのうち直るよ、と言ってくれて、本当に1年後にはすっかり直りました。きっかけになるようなことは余り覚えていませんが、ひょっとして、テストが厳しかったのがストレスだったのかも知れません。 |
| 43番 | @ 丁度2年半。 A ー(現在) B 現在の職場に転勤して以来ずっと。仕事が忙しい上、責任も重く、このままやっていくのは難しいと感じている。 |
| それでは下のメールボタンをクリックして、項目番号と、それぞれについて@ABの答えを記入し、メールをお送りください。 |
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